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年齢	10代 20代 30代 40代 50代 60代以上
現在の取得免許	なし原動付自転車普通自動二輪車大型自動二輪車普通自動車大型自動車その他
希望取得免許（希望講習）	なし原動付自転車普通自動二輪車大型自動二輪車普通自動車大型自動車その他
性別	男性女性
ご職業	学生会社員・公務員一般（フリーター、主婦、定年者etc）
資料請求	有無
仮お申込み	希望希望しない (入所のご案内参照下さい。必要書類等持参の上ご来所下さい。)
ご質問等	ご質問や疑問、クレームなんでもかまいません。ひとことお願い致します。 ※
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